De verzekerde verklaart:

• de vragen naar waarheid te hebben beantwoord, niets te hebben verzwegen en bekend te zijn met het verval van recht op uitkering bij onjuiste of onvolledige informatie;
• toestemming te geven aan Assuria N.V. of een door hen ingeschakelde partij om, indien nodig, aanvullende (medische) gegevens op te vragen bij opgegeven arts(en) of instanties;
• dat dit formulier en aanvullende gegevens dienen om de schade en het recht op uitkering vast te stellen, en dat de machtiging één jaar geldig is na ondertekening;
• de inhoud van dit formulier te hebben gelezen.